Perawatan terkelola , juga disebut perawatan kesehatan terkelola , jenis asuransi kesehatan dan sistem pemberian layanan perawatan kesehatan yang dimaksudkan untuk meminimalkan biaya. Perawatan terkelola dikhususkan untuk perawatan kesehatan di Amerika Serikat.
Sejarah perawatan terkelola
Asal mula perawatan terkelola di Amerika Serikat dapat ditelusuri hingga akhir abad ke-19, ketika sejumlah kecil dokter di beberapa kota di AS mulai memberikan perawatan medis prabayar kepada anggota ordo persaudaraan, serikat pekerja, dan asosiasi pekerja lainnya. Setiap anggota asosiasi yang berpartisipasi membayar sedikit biaya tahunan kepada dokter dan dengan demikian memperoleh akses tak terbatas ke layanan perawatan kesehatan yang disediakan dokter. Pada awal abad ke-20, perusahaan kereta api, pertambangan, dan kayu mengatur layanan medis mereka sendiri atau mengontrak kelompok medis untuk memberikan perawatan bagi para pekerjanya. Selama Depresi Hebat pada tahun 1930-an, kontrak prabayar antara pemberi kerja dan asosiasi pekerja relatif umum. Mulai tahun 1970-an,pemerintah federal dan banyak perusahaan swasta besar mulai mendorong pekerjanya untuk bergabung dengan kelompok perawatan kesehatan prabayar. Terlepas dari dorongan ini, namun, latihan kelompok prabayar tumbuh dengan lambat. Pada pertengahan 1980-an, pengusaha semakin beralih ke perawatan terkelola untuk menahan biaya yang terus meningkat dalam memberikan tunjangan perawatan kesehatan kepada pekerja. Selama tahun 1990-an, pendaftaran perawatan yang dikelola melonjak. Saat ini, sebagian besar orang Amerika yang diasuransikan secara pribadi, dan sebagian besar dari mereka yang mengikuti program Medicare dan Medicaid yang disponsori pemerintah, dilindungi oleh beberapa bentuk perawatan terkelola.pendaftaran perawatan terkelola melonjak. Saat ini, sebagian besar orang Amerika yang diasuransikan secara pribadi, dan sebagian besar dari mereka yang mengikuti program Medicare dan Medicaid yang disponsori pemerintah, dilindungi oleh beberapa bentuk perawatan terkelola.pendaftaran perawatan terkelola melonjak. Saat ini, sebagian besar orang Amerika yang diasuransikan secara pribadi, dan sebagian besar dari mereka yang mengikuti program Medicare dan Medicaid yang disponsori pemerintah, dilindungi oleh beberapa bentuk perawatan terkelola.
Mendefinisikan perawatan terkelola
Meskipun sejumlah besar orang yang terdaftar dalam program perawatan terkelola di Amerika Serikat, sulit untuk secara tepat mendefinisikan perawatan terkelola. Definisi istilah tersebut telah berubah secara signifikan seiring waktu seiring dengan berkembangnya konsep asuhan yang dikelola. Pada awal abad ke-21, perawatan terkelola secara luas didefinisikan sebagai sistem perawatan kesehatan terorganisir yang berusaha mengurangi atau menghilangkan layanan yang oleh perwakilan sistem dianggap tidak efektif atau tidak perlu; ini memberikan cara untuk menekan biaya sekaligus mempertahankan perawatan kesehatan yang berkualitas tinggi.
Organisasi perawatan terkelola
Sebagian besar perawatan terkelola dilakukan di salah satu dari dua jenis dasar organisasi perawatan kesehatan: organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) atau organisasi penyedia pilihan (PPO). Organisasi perawatan terkelola menggunakan berbagai metode pembiayaan dan mengatur pemberian perawatan kesehatan untuk mengendalikan biaya. Secara khusus, perawatan terkelola terutama bergantung pada tiga strategi untuk sukses: kontrak selektif, insentif ekonomi inovatif, dan tinjauan pemanfaatan.
Untuk mengembangkan kontrak selektif, organisasi perawatan terkelola menggunakan data klaim perawatan kesehatan untuk membandingkan harga yang dibebankan rumah sakit dan dokter yang berbeda untuk perawatan yang sama guna mengidentifikasi penyedia dengan harga terendah. Dalam pasar perawatan kesehatan yang sangat kompetitif dengan banyak penyedia, organisasi perawatan terkelola besar dengan ratusan ribu pendaftar dapat secara selektif membuat kontrak dengan rumah sakit dan dokter individu dan menerima diskon besar untuk penyediaan perawatan kesehatan bagi anggotanya. Penyedia layanan bersedia memberikan diskon besar untuk organisasi ini untuk menghindari kehilangan banyak pasien. Penyedia juga dapat mempertahankan atau membangun pangsa pasar yang lebih besar dengan memberikan diskon tersebut. Sejak akhir 1990-an, persaingan di banyak pasar perkotaan berkurang, mempengaruhi harga dan kualitas perawatan kesehatan,sebagai hasil dari merger dan akuisisi rumah sakit dan integrasi sistem pemberian perawatan kesehatan.
Organisasi perawatan terkelola sering kali memberikan insentif ekonomi inovatif kepada pasien dan dokter untuk mendorong mereka memilih bentuk perawatan kesehatan yang lebih murah. Misalnya, organisasi mungkin meminta pasien untuk mendapatkan pra-otorisasi sebelum menggunakan ruang gawat darurat rumah sakit untuk menerima perawatan untuk kondisi tertentu. Mereka juga dapat menghalangi pasien untuk menggunakan institusi perawatan kesehatan dengan harga lebih tinggi seperti rumah sakit pendidikan yang mahal untuk perawatan rutin. Biaya juga diatur dengan mengontrol gaji dokter, yang dapat ditetapkan pada awalnya dan kemudian disesuaikan naik atau turun setiap tahun berdasarkan kinerja, memberi penghargaan kepada dokter yang menanggung biaya dan menghukum mereka yang tidak membayar.
Untuk melakukan tinjauan pemanfaatan, banyak organisasi perawatan yang dikelola telah membentuk sistem informasi komputer internal yang canggih yang memantau harga penyedia dan kualitas perawatan kesehatan yang diterima oleh pendaftar mereka. Banyak juga telah mengembangkan berbagai program tinjauan pemanfaatan yang mencakup elemen-elemen seperti skrining pra-masuk (untuk menentukan perlunya perawatan atau prosedur dan apakah itu sesuai untuk rumah sakit atau pengaturan lain), opini kedua bedah, dan tinjauan berkelanjutan atas kasus biaya (seperti pasien dengan HIV / AIDS dan mereka yang menerima perawatan kanker kompleks).
Keuntungan dan kerugian
Perawatan terkelola cenderung mengurangi atau menghilangkan insentif individu untuk menggunakan layanan secara berlebihan. Ini umumnya mengurangi biaya pasien sendiri dan hambatan keuangan lainnya untuk perawatan kesehatan. Perawatan terkelola juga berpotensi mencapai koordinasi yang lebih baik dari layanan pasien. Mengingat bahwa sebagian besar organisasi perawatan yang dikelola menggunakan dokter perawatan primer untuk mengarahkan dan menyusun perawatan total pasien, dalam teori layanan yang diberikan harus lebih logis, disesuaikan, dan cepat daripada di bawah sistem lain. Perawatan terkelola, melalui penggunaan sistem informasi komputer internal, juga berpotensi untuk memantau kualitas perawatan dan menilai kinerja pasien dan dokter secara lebih efisien. Akhirnya,beberapa organisasi perawatan terkelola menyediakan layanan transportasi untuk pasien antara rumah mereka dan fasilitas tempat mereka menerima perawatan. Layanan ini mungkin penting bagi pasien dengan disabilitas besar, terutama mereka yang tinggal di daerah yang tidak memiliki transportasi umum.
Perawatan terkelola, bagaimanapun, juga menimbulkan sejumlah masalah yang berat. Misalnya, organisasi perawatan terkelola dapat merancang dan mengarahkan program pemasaran mereka untuk menarik hanya populasi yang umumnya sehat. Mereka mungkin secara terang-terangan dan diam-diam menghalangi pendaftaran individu yang kemungkinan besar menjadi pengguna layanan perawatan kesehatan yang mahal. Karena pasien dengan kecacatan dan penyakit kronis mungkin sering menjadi pengguna spesialis dan layanan medis berbiaya tinggi lainnya, organisasi perawatan yang dikelola mungkin memandang mereka sebagai pasien yang tidak diinginkan. Selain itu, organisasi perawatan terkelola biasanya menggunakan dokter perawatan primer sebagai "penjaga gerbang" untuk mengontrol akses ke perawatan. Para dokter ini mungkin tidak memiliki pengalaman atau keahlian yang diperlukan untuk menangani kebutuhan unik orang-orang dengan berbagai disabilitas fisik dan mental.
Dengan penekanan pada perawatan primer dan pengendalian biaya, organisasi perawatan yang dikelola mungkin tidak menyediakan akses yang memadai bagi penyandang disabilitas, penyakit kronis, atau trauma psikologis ke spesialis yang dibutuhkan yang memenuhi syarat untuk mendiagnosis dan merawat kondisi mereka. Misalnya, organisasi perawatan terkelola dapat menghentikan rujukan ke psikiater, yang cenderung memberikan perawatan yang lebih komprehensif daripada profesional kesehatan mental lainnya. Selain itu, kompleksitas prosedur rujukan organisasi perawatan terkelola dan proses pengaduan dan pengaduan, dan materi yang menjelaskan aspek asuhan terkelola ini, dapat menciptakan hambatan yang luar biasa bagi individu dengan ketidakmampuan kognitif atau belajar. Karena organisasi perawatan terkelola terutama menangani kebutuhan orang yang sehat,mereka mungkin menggunakan definisi "kebutuhan medis" yang merugikan beberapa individu. Misalnya, mereka mungkin menerapkan kriteria yang menyerukan "peningkatan substansial" atau "pemulihan fungsi" sebagai persyaratan untuk otorisasi perawatan, pengobatan, atau peralatan medis. Ini mungkin mendiskriminasi individu dengan jenis disabilitas fisik atau mental tertentu yang tidak dapat memenuhi standar ini.
Organisasi perawatan terkelola juga mungkin memiliki perspektif bisnis jangka pendek yang sempit yang pada akhirnya menghasilkan keputusan yang membahayakan pasien. Karena banyak dari organisasi ini beroperasi atas dasar mencari laba dan karenanya harus menghasilkan pengembalian ekuitas yang sesuai kepada pemilik atau pemegang sahamnya, administrator mungkin berada di bawah tekanan besar untuk menekan biaya jangka pendek. Untuk melakukannya, mereka mungkin menolak akses pasien ke layanan tambahan yang sedang berlangsung, seperti terapi bicara, fisik, dan okupasi, atau mereka mungkin menahan peralatan medis yang mahal dari individu yang membutuhkannya. Pasien ini mungkin menderita dalam jangka panjang karena keputusan picik ini.
